Causaldiagnostik Fragebogn bitte ausfüllen und unterschreiben:
Name:
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Vorname:
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Geb.-Datum:
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Straße / Nr.:
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Telefon:
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Beruf:
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Erkrankungen und Beschwerden:
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Wie lange bestehen die Beschwerden schon?
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Was Für eine Blutgruppe haben Sie, AB, A, B, 0 Rhesusfaktor plus oder minus
Haben Sie Schmerzen, wenn Ja, wo?
Haben Sie Prothesen?
Haben Sie Implantate?
Wurde Ihnen Organe entnommen?
Was für Medikamenten nehmen Sie ein und für was?
Bei Frauen: besteht eine Schwangerschaft?
-
□ nein
-
□ ja
-
□ unbestimmt
Leiden Sie an Epilepsie?
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□ nein
-
□ ja
-
□ unbestimmt
Haben Sie einen Herzschrittmacher?
-
□ nein
-
□ ja
-
□ unbestimmt
Haben Sie viel Kopfschmerzen?
-
□ nein
-
□ ja
-
□ unbestimmt
Haben Sie Augenleiden?
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□ nein
-
□ ja
-
□ unbestimmt
Hautprobleme?
-
□ nein
-
□ ja
-
□ unbestimmt
Haarprobleme?
-
□ nein
-
□ ja
-
□ unbestimmt
Allergien?
-
□ nein
-
□ ja
-
□ unbestimmt
Sensibel auf Nahrungsmittel?
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□ nein
-
□ ja
-
□ unbestimmt
Leiden Sie unter Schwindel?
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□ nein
-
□ ja
-
□ unbestimmt
Ich bitte Alexander Häusler um Anwendung der NLS-Analyse und bestätige vor der Anwendung über mögliche körperliche Reaktionen (insbesondere Müdigkeit, allfälliger Homöopathischer Effekt) während des Selbstheilungsprozesses informiert worden zu sein.
Mir ist bekannt, dass die Krankenkassen die Kosten der Anwendung nicht erstatten.
Ich bin mit der Anwendung der NLS-Analyse einverstanden.
Datum: ...................................... Unterschrift: ......................................................................
(bei Minderjährigen gesetzlicher Vertreter)